萊恩羊

每天打開報紙，映入眼簾的總是少不了自殺新聞，台灣自殺率高居不下，環境、政治、濟經等等因素，讓寶島台灣充滿著壓力，然而當你知道，你得和另外二萬人共同分享一名臨床心理師時，或許你的壓力會更上升一點。 


　八里療養院是台北縣主要的精神科治療醫院，環境非常幽美，不僅鳥語花香，更可遠看觀音山美景，隔絕了市內的紛擾，好像也隔絕了都市所帶給人的壓力。但臨床心理科主任李維庭說：「精神科醫生、臨床心理師和諮商心理師，三種角色糢糊，加上人數過少，使我們在工作上有點尷尬。」一句話道盡了臨床心理師的處境。

　相比起八里療養院的清靜，台北縣立醫院落在板橋喧鬧小市集的深處，常常人來人往。臨床心理師王欽毅穿著白袍，拿著資料夾趕上醫院二樓交病歷。「我的工作量很大，有些病人要預約做心理訪談，甚至要等半年。」走進心理會談室，王欽毅掛起「會談中」的牌子，嘆道，「台灣的臨床心理師太少了。」

　據中華民國臨床心理全國聯合會資料顯示，全台具合格執照的臨床心理師僅三百九十三位，人手極度不足，而諮商心理師也僅有七百一十五人，也就是全台每二萬人僅能配上一名心理師。《心理健康法》中，建議每一萬人至少配置一名心理師，台灣現況理想要相差一倍，比起歐美等國更是相差甚大。
　
　然而，另一項數據顯示，全台有意願要接受心理諮商的人達百分之四，亦即約九十一萬人。這個比例相當高，而且正在上升中。「我拿著這個數據給衛生局的人看，他們說百分之四不算什麼。」政治大學心諮中心主任許文耀說，政府不重視精神衛生防護，往往等到自殺率高升才找心理師救命。

　去年一年，政大共三千人次到心諮中心接受心理諮商，人次數比中心成立初期達四倍之多。「政大只是一個小社會，更何況現實的台灣社會。」許文耀說。
　
　台灣自殺率高達每十萬人就有十四人自殺，遑論有自殺念頭或憂鬱症的市民。社會高度需求，但心理師在哪裡？

　在民國八十九年，臨床心理師的帶領者吳英璋和許文耀等人推動《心理師法》，為台灣的臨床心理師訂立規範，卻因市場利益關係，法律的推動備行困難，還和諮商心理師糾纏起來，爭奪市場大餅。

　「那時候，心理師仍未有合法執照，導致難以監管品質，推動心理師法時，就是想要明定臨床心理師的業務，保障確立專業，沒想到諮商心理師會來參一腳。」許文耀回想起當年，緩緩說道。

　許文耀表示，很多醫科都聲稱可以做心理治療，護士、諮商者、社工甚至宗教，深怕心理師法通過會造成他們不能提供服務。他說，「那時候的護士、職能治療師和諮商心理師聯合起來對抗我們。」最後立法院順從他們把諮商心理師也合併立法。

　「台灣的醫師法、護士法都很早成立，我們是最後一個通過的醫療師法，在專業的排他性之下，心理師法定立得很嚴苛。」兼任台北市臨床心理師公會理事長的王欽毅表示，心理師法罰則之重為心理師界詬病己久，其中一項為停職留薪者得向衛生局報備，否則處以萬元罰鍰，最近便有兩名心理師受罰。「心理師法立意良善，但在台灣，法律是各自詮釋的，臨床心理師因此受到很多牽制。」

　心理師法審議時，由各個早已通過立法保障的醫科專業審視其是否有造成利益衝突，無論在罰則或是業務項目，到底臨床心理師的生存空間有多少仍值得商確，然而政府的不重視，讓很多臨床心理師備感無奈。

　許文耀回憶起當年心理師法初審時的情景，他說：「我記得很清楚，那時衛生局局長用一種嘲諷的語氣跟我說，『人家醫科專業學士畢考照，以師尊稱，你們心理師提倡要碩士畢業考照，難道要叫大師嗎？！』」許文耀繼續表示，要提高執照門坎，就是要確立臨床心理師的專業。

　長久關注臨床心理師權益的東華大學臨床心理系教授李維倫，卻對於心理師法的存在不以為然。他說：「碩士訂太高，導致臨床心理師人數嚴重不足。學校師資也不夠。」李維倫認為，心理師法是一個權力架構下的產品、醫療體系內的政治角力，完全是在爭取利益。

　李維倫表示，臨床心理師沒有用藥權，所以若獨立開門診仍是會以心理衡鑑、心理治療為主，和諮商心理師無異，由此可見，心理師的分類與科目無關，是人為定義。
　
　根據心理師法，所有心理師都沒有用藥權，所以在治療精神病或腦部心智時，得由醫生轉介；在一般心理衡鑑和心理輔導的心理治療領域裡，又得和人數較多的諮商心理師爭奪市場，臨床心理師處於弱勢，只得自力救濟。　

　「部分心理師為了自救，持著某些學派專長而四處宣傳，有如代理品牌一樣。」李維倫說，「為了搶資源，把心理師本質都忘了。」李維倫如是說著。

　健保資源有如小米般，量少而啄食者眾。在第二代健保法推出時，健保給付越來越少，臨床心理師在醫院裡成為弱勢，往往搶不到健保制度裡利益優厚的部分。

　在心理治療體系裡，由於個案往往由醫生轉介，健保的營收就必須有部分比例回饋給醫生，因此臨床心理科的營收常常不能達到醫院標準，而成醫院眼中的「賠錢貨」。

　「醫院訂了十五萬的營業額下標，但臨床心理科總是達不到，還得被醫院罰扣。因為心理治療的健保給付偏低，所以臨床心理科基本上無法看到高績效。」在台北榮民總醫院任臨床心理師的楊雅明談起了健保制度。「會談五十分鐘，只有三百多元，比清潔工還不如。沒有高績效，醫院當然不重視。」

　「對於健保改制提供臨床心理的保障，我是很悲觀的。」楊雅明無奈地說。

　健保制裡，精神科專業人員與病床數之比越拉越大，政府不重視，醫院也樂得把臨床心理師外包。

　那獨立執業是否是臨床心理師的另一個出口？少了健保給付，心理治療的費用高得嚇人。僅是會談，一小時六百元到三千元不等、心理衡鑑為一千七百元，心理諮商的高價服務令人卻步。

　王欽毅近年來力推動自訂費用，以求脫離健保的掣肘，他表示，費用其實很合理，但是不可否認地，民眾是否接受，有其風險。

　在內受精神科醫生的擠迫，受院方的歧視；在外，受諮商心理師的競爭，受經濟自負盈虧的壓力；整個產業不受政府的重視。臨床心理師的困境，似乎走到了一個死胡同。為自力救濟，以醫院為基地，擴大至社區，尋找合作商機，或許是心理師的另一個出口。

　「為提高績效，我們只好選擇病人。主動性高的、康復力高的病人，我們才會選。這是一種生存機制，既看得到效果，也看到業績。」楊雅明毫不遲疑地說道。「我們要有企業化的敏銳度，要尋找商機。例如榮總建立老人中心，我們就立刻提出可以在內協助心理服務，這樣就多了一筆資源。」

　公立的八里療養院臨床心理科主任李維庭則表示，以他為首的八人團隊現正極力在社區推廣，提供心理衛生服務。

　同為公立的縣立醫院臨床心理師王欽毅也正努力推廣臨床心理。「只有在社區服務，才能推廣臨床心理。」但他強調，要出醫院外服務，法定需由衛生局指派，但往往耗時耗力。

　針對社區推廣，衛生局目前正推廣社區公衛防疫，包括家庭醫生等各科醫生需要懂得篩檢憂鬱症的病人，以求在社區便能達到心理健康的防疫，王欽毅說：「這造成很多醫師和心理師的困擾，別科醫生不能開精神科的藥，健保也沒有給付獎勵制度，誰願意去做？」
　
　政府推廣心理健康之美意猶在，惟思慮不周，台灣臨床心理師受內憂外患之苦，要如何走出這個困境？或許正如當年推動心理師法的許文耀所說：「台灣臨床心理業剛起步，十五年後會漸趨完善。」

　只是，一生中能有幾個十五年呢？